胃癌是我国高发的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率分别居第2位和第3位，且多数患者诊断时已处于进展期。
局部进展期患者即使接受根治性手术切除，预后仍较差。多学科诊疗逐渐成为胃癌治疗的基础，而放疗是其中不可替代的组成部分，并发挥着重要作用。
根据《中国胃癌放疗指南（2020版）》，胃癌术后放疗推荐及术前放疗规范，见下文：
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①R1、R2 术后;
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②未行 D2、 R0 术后的 pT3-4N0、N+M0 期;
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③D2 术后 N3 或 N+>25% 者,术后放疗为Ⅲ级推荐;
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④D2 根治术后 pN+期可考 虑化疗结束后参与辅助放疗临床研究
01 定位放疗技术选择或推荐
体位固定为仰卧位真空垫固定。体位固定和CT扫描前3~4h禁饮食以利胃排空，空腹可能有利于控制分次间的靶区和正常器官移动。
CT 采用平扫加静脉增强，扫描范围环甲膜-L5下缘，层间距 3~5 mm。有条件的 单位，还可考虑胃镜下银夹标记，4DCT技术及MR 定位有可能改进靶区勾画。
02 照射范围及靶区定义
CTV 指在原发病灶部位的基础上再包括亚临床病灶的范围，CTV 考虑到了目前影像上无法识别到的显微病灶。
对于术后放疗而言，CTV 包括切缘不足的吻合口、切缘不足的十二指肠残端或残胃。
瘤床原则上不常规包括，但具有以下高危因素时需酌情考虑：术中存在高危因素、术中行银夹标记、T4b 期安全切缘不充分、需要预防照射的区域淋巴结引流区。
需要预防照射的淋巴引流区为高复发风险区域,包括了未清扫的 D2 范围的淋巴引流区、胰腺周围淋巴结区和腹主动脉旁淋巴结区(主要为 16a2 和 16b1 区, 后者为可选择包括的区域)。
不同部位肿瘤需要包括的淋巴引流区域
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胃食管结合部和近端胃癌常规为 7、9、11p、16a; 可选为 8、12、10、11D、19、20、110、111、16b1、胃周淋巴结(次全胃切除术后，或淋巴结转移比例>25%酌情包括);
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胃体/ 胃窦癌常规为 7、8、9、11p、12、13、 16a、16b1，可选为 16b2、14、17。
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所有 CTV 的勾画也需要避开椎体骨质，在包括肝脏边缘的部位不要超过 0. 5 cm。
放疗剂量及分割模式
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放疗剂量推荐剂量 45.0~ 50.4 Gy 分 25~ 28 次，5 次/周。
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对于 R1 / R2 切除患者，在正常器官可耐受的情况下可加量至 50~60 Gy。
同期化疗方案术后放疗与化疗的顺序
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同期化疗方案可采用氟尿嘧啶类(静脉或口服制剂)。氟尿嘧啶 225 mg / m2，周一至周五，每周给予;
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替吉奥 30 mg / m2 ,bid (单日剂量≤150 mg)，周 一至周五；
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卡培他滨 625 mg / m2 ,bid，周一至周五。
术后给予辅助化疗 1~ 2 个疗程后，然后行辅助放疗，放疗结束后再给予剩余辅助化疗疗程 。
另，近日在2021 CSCO胃癌专家委员会学术年会上，来自中国医学科学院肿瘤医院深圳分院的 金晶 教授对于2021局部进展期胃癌放疗的现状与进展进行了系统性梳理。
其中，对于术后放疗优势人群的选择，金晶教授指出：
通常认为，D2根治术后伴有局部区域复发高危因素的患者，如T4b，安全切缘不足，淋巴结转移较多（N3或LNR＞25%），为术后放疗潜在获益人群，其术后放化疗的作用仍有待探索。
国内针对D2/R0术后N3期胃癌患者进行的一项回顾性研究显示，与术后化疗组相比，术后放化疗组的DFS和局部控制优势显著。进一步亚组分析显示，N3a患者可从放化疗中获益。
韩国一项研究分析了D2根治术后N3期患者的复发模式。在整个随访过程中，纳入分析的382例患者的区域复发率为27.5%，低于腹膜转移率（40.6%），但高于远处转移率（23.8%）和局部复发率（9.7%）。这一数据提示，对于D2根治术N3期的患者，其区域复发率仍然较高，或许可从辅助放疗中获益。
本文主题内容根据《中国胃癌放疗指南（2020版）》整理。作为中国首部胃癌放疗指南，《中国胃癌放疗指南（2020版）》将为我国胃癌放射治疗及综合治疗提供重要依据和参考。
